¿Qué es la hematuria?

• La hematuria se define como la aparición de sangre en orina y se considera patológica la presencia de más de tres glóbulos rojos por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario.
• La existencia de sangre en orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario.
• Cuando la hematuria se confirma con el análisis microscópico y es de origen desconocido, la morfología de los hematíes puede ayudar a identificar una posible causa.
• La anamnesis y la exploración física pueden ser claves para tratar de identificar la causa, pero la mayoría de las veces se necesitarán análisis de sangre y orina y pruebas de imagen.

Definición

Se define hematuria como la aparición de sangre en la orina. Existe discrepancia sobre el número de hematíes a partir de los cuales consideramos la existencia de hematuria, pero la mayoría de los autores la describen como la presencia de más de tres glóbulos rojos por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario.

La presencia de sangre en la orina puede hacer que ésta adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera), que la orina sea de color rojo (hematuria macroscópica), o de color normal (hematuria microscópica). La sangre procedente de la menstruación, el ejercicio previo intenso o la fiebre pueden dar lugar a diagnósticos erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico, son necesarias dos determinaciones delsedimentourinario; las muestras corresponderán a la mitad de la micción.

Prevalencia e importancia de la hematuria

La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16% de la población general, aunque en adultos puede alcanzar el 33%. Su detección debe llevar a descartar la existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias.

La importancia de la hematuria no depende de su inten-sidad, sino de la causa que la motiva¹, salvo trastornos hemodinánicos que pongan en riesgo la vida del paciente. La hematuria puede ir unida a otras alteraciones como proteinuria, otras veces aparecerá como una hematuria aislada sin la presencia de otros síntomas de alteración urinaria.

Muchas enfermedades renales cursan de forma asintomática y la realización de un análisis de orina puede detectar una enfermedad del aparato urinario; es una prueba no invasiva y de gran rentabilidad en la evaluación de la enfermedad renal. En la población inmigrante internacional, refugiada o adoptada, la hematuria puede dar la clave del padecimiento de algún tipo de enfermedad importada, por lo que el test de hematuria suele hacerse sistemáticamente en estas personas, atendiendo siempre a las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia (Stauffer)². Otros autores no recomiendan la realización de análisis de orina de forma habitual en la población general.

El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22% en hombres mayores de 60 años (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para la población de entre 40 y 59 años, el VPP para cáncer es del 4% en hombres y del 6% en mujeres³.

Tipos de hematuria

1. Según el momento de aparición:

• Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen uretral o prostático.
• Terminal: si se recoge al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo después de acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello vesical.
• Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la micción se denomina total; puede proceder del riñón, del tracto superior o de la vejiga.

2. Según la cantidad de hematíes por campo:

• Microscópica: la emisión de hematíes por campo es inferior a 100 y la orina no cambia de color.
• Macroscópica: a partir de 100 hematíes por campo, la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo.

3. Según la duración:

• Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagnóstico es por exclusión. Se produce con más frecuencia entre los 15-40 años y disminuye a partir de los 50 años. En los pacientes menores de 50 años una segunda tira reactiva negativa en orina supone una hematuria transitoria y es suficiente para excluir causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de cálculos renales o cáncer de vejiga.
• Permanente: las restantes.

Causas de hematuria

Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de identificar la causa.

La presencia de sangre en la orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hematíes oscila entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el 99%. La presencia de hemoglobina libre, soluciones antisépticas y mioglobina pueden dar lugar a falsos positivos.

Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina existe una contaminación por agentes con poder reductor u oxidante como el ácido ascórbico, el hipoclorito sódico (lejía) o la povidona yodada (la oxidación de la muestra al aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre por lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina), también la presencia de semen en una muestra de orina recogida pocas horas después del coito⁶.

Las causas más frecuentes de hematuria aislada son los cálculos, las neoplasias, la tuberculosis, los traumatismos y la prostatitis. En los niños y adultos jóvenes la uricosuria y la hipercalciuria son causa frecuente de hematuria.

La Asociación Americana de Urología, en su Política de Buena Práctica, relaciona una serie de factores de riesgo tumoral en los pacientes con hematuria